CoronaKontaktpeson / Kreis Herzogtum Lauenburg

Name, Vorname *

Geburtsdatum:

Ich wohne in einem gemeinsamen Haushalt mit der positiv getesteten Person* ja nein

Zum Hintergrund

Ort des Kontakts *

Datum des letzten Kontakts*

Art und Dauer des Kontakts*

Ich wurde bereits mündlich durch ein Gesundheitsamt in Quarantäne gesetzt*

nein ja

Falls ja:

Datum der mündlichen Quarantäneanordnung

Behörde, die die Quarantäne ausgesprochen hat

nein

ja, folgende:

Wenn ja, seit wann bestanden die ersten Symptome?

nein

ja, folgende:

nein

ja, folgende (mit Adresse):

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